Folge 3: Große Panels in der klinischen Routine? Ein Realitäts-Check aus Sicht zweier Onkologen - Dr. Westphalen & Dr. Winder

Mélanie Moxhet

Dec. 1, 2020

PODCAST_DE

Dr. Westphalen, Comprehensive Cancer Center (München) & Dr. Winder, LKF Feldkirch (Österreich), Tumor-Molekular-Instituts (Zürich)

Perspektivenwechsel. In dieser Folge beleuchten wir den klinischen Nutzen großer genomischer Panels aus der Sicht von zwei Onkologen. Dazu sprechen wir mit Dr. Benedikt Westphalen, Onkologe, ärztliche Leitung Präzisionsonkologie, Medizinische Klinik 3 LMU am Comprehensive Cancer Center in München und Dr. Thomas Winder, Vorstand der Gastroenterologie, Hämatologie, Onkologie und Infektiologie am Landeskrankenhaus Feldkirch in Österreich sowie Leiter des Schweizerischen Tumor-Molekular-Instituts in Zürich.

Umfangreiche molekulargenomische Tests werden immer erschwinglicher und verfügbarer, dennoch bestehen einige Herausforderungen bezüglich solcher Tests. Wegweisend gehen jedoch beide Onkologen auf Fälle ein, in denen umfangreiche Genomiktests zu vielversprechenden Behandlungsansätzen für Krebspatienten führten, und addressieren aktuelle und zukünftige Veränderungen im klinischen Entscheidungsprozess hinsichtlich zielgerichteter Therapien.

Mit der Zunahme an molekularen Testungen ist auch der Wunsch entstanden, diese Testergebnisse in interdisziplinären Expertengremien diskutieren zu können. Wir brauchen sektorübergreifende Netzwerke für die Präzisionsonkologie, damit Ärzte in der Privatpraxis und in kleineren Krankenhäusern von einem breiten Angebot moderner molekularer Diagnostik profitieren können”, schlussfolgern beide bezüglich der Wichtigkeit Wissen zu bündeln und der aktiven Zusammenarbeit mehrerer Fachrichtungen in diesem Bereich.

Moderator

Willkommen bei ONCOmmunity, dem Podcast zur molekularen Onkologie von ONCODNA. Zuvor haben wir den klinischen Nutzen großer Panels aus Sicht der pathologischen Labors diskutiert. Heute möchten wir unsere Perspektive auf die der Onkologen verlagern.

00:20 Unsere heutigen Experten sind Dr. Benedikt Westphalen, Onkologe, ärztliche Leitung Präzisionsonkologie, Medizinische Klinik 3 LMU am Comprehensive Cancer Center in München und Dr. Thomas Winder, Vorstand der Gastroenterologie, Hämatologie und Onkologie und Infektiologie am Landeskrankenhaus Feldkirch in Österreich und Leiter des Schweizerischen Tumor-Molekular-Instituts in Zürich. Herzlich willkommen.  

Dr. Benedikt Westphalen

Ja, guten Morgen aus München.

Dr. Thomas Winder

00:50 Guten Morgen aus Feldkirch auch von meiner Seite. Ich freue mich, mit dabei zu sein.

Moderator

Meine Herren, umfassende molekulargenomische Tests werden zunehmend erschwinglicher und zugänglicher. Sehen Sie diesbezüglich Änderungen in den klinischen Entscheidungsprozessen?

Dr. Thomas Winder

01:04 Ja, ich glaube, das ist ein sehr wichtiger Punkt. Es ermöglicht, dass wir seltene Veränderungen auch detektieren und die Patienten zielgerichtet behandeln. Wenn wir schauen zum Beispiel die BRAF Mutation, die Testung erfolgt hier bei rund zwei Dritteln der Patienten bei metastasierendem colorektalem Karzinom. Das ist wenig, denn wir haben hier eine zielgerichtet behandelbare Konsequenz dahinter.

01:29 Wenn wir über seltene Veränderungen reden, ist es wichtig, dass wir unser Wissen bündeln und in Registern zusammenfassen. Damit können wir seltene Veränderungen gemeinsam auswerten und auch sehen, was die Behandlungskonsequenzen sind, die sich daraus ergeben.

01:47 Zukünftig wird es noch wichtig sein, wenn wir vermehrt molekulare Tests machen, die Berichte zu harmonisieren und die Ergebnisse in molekularen Tumor-Boards zu diskutieren, um eine Empfehlung den Behandlern und Onkologen näherbringen zu können.

Dr. Benedikt Westphalen

02:06 ja, da würde ich von unserer Seite aus München absolut zustimmen. Wir haben gesehen, dass mit der Zunahme an molekularen Testungen der Wunsch entstanden ist, dass diese Testergebnisse in interdisziplinären Expertengremien diskutiert werden. Deshalb haben wir uns mit unseren Kolleg*innen aus allen Fachrichtungen entschieden, ein molekulares Tumor-Board auf den Weg zu bringen und uns dort ganz spezifisch auf die Ergebnisse erweiterter molekularer Diagnostik und deren eventuelle diagnostische und therapeutische Konsequenz zu konzentrieren.  

Moderator

02:46 Ist das jetzt Standardverfahren in jedem Krankenhaus, in jedem Bereich der Onkologie?

Dr. Benedikt Westphalen

Der zunehmend breite Einsatz von erweiterter molekularer Diagnostik in der Krebstherapie ist ja eine relativ neue Entwicklung, sodass wir uns erst seit wenigen Jahren mit der zunehmenden Masse an Befunden auseinandersetzen müssen.

Dementsprechend haben größere, spezialisierte Krebszentren bereits vor einigen Jahren eben mit der Bildung dieser Expertengremien, sogenannter molekularer Tumor-Boards oder Präzisionsonkologie-Programme begonnen. Das ist sehr Ressourcen-intensiv, braucht viel Hingabe und auch ein breiteres Spektrum an Experten, beispielsweise im Vergleich zu einem klassischen gastrointestinalen Tumor-Board. Dementsprechend sind diese molekularen Tumor-Boards häufig noch Zentren vorbehalten.

Wir haben uns mit den 14 deutschen Spitzenzentren der Deutschen Krebshilfe zusammengesetzt, eine Arbeitsgruppe gegründet, die eben genau dieses Ziel verfolgt, was Thomas auch schon ansprach, Harmonisierung in diesem Weg auf den Weg zu bringen, und konnten kürzlich im European Journal of Cancer ein Konsensus-Manuskript veröffentlichen, was dem Ganzen so einen Rahmen geben soll, wie man Präzisionsonkologie strukturieren und auch für alle Patientinnen und Patienten hoffentlich in Zukunft verfügbar machen kann.

Dr. Thomas Winder

04:20 Ich glaube, das ist vielleicht als Ergänzung eine sehr, sehr wichtige Initiative, die wir brauchen für die molekulare Onkologie, für die Präzisionsonkologie, dass sich die Spitzenzentren zusammenschließen und ein Angebot an den niedergelassenen Bereich oder an die kleineren Krankenhäuser machen, damit die Onkologen dort teilnehmen können, ihre Erfahrungen einbringen, aber auch vom Netzwerk profitieren können.

Moderator

04:45 Sie sprechen gerade die Kollegen in der Peripherie an. Welche Herausforderung stellt der Wissenstransfer zu diesen Kollegen, welche Möglichkeiten überhaupt in der molekularen Genomik stecken?

Dr. Thomas Winder

04:59 Ich glaube, für die Kollegen in der Peripherie und in der Niederlassung hat sich in den letzten Jahren enorm viel getan mit der molekularen Onkologie. Wenn wir uns nur das Lungen-Karzinom anschauen, da gibt es jetzt zahlreiche molekulare Veränderungen, die wir testen müssen, an die wir denken müssen, weil es eine zielgerichtete behandelbare Konsequenz hat. Und hier ist es wichtig, Unterstützung und Plattformen zu bieten, und ich denke, hier ist das molekulare Tumor-Board eine sehr wesentliche und wichtige Plattform, um diese Kolleg*innen zu unterstützen.

Dr. Benedikt Westphalen

05:34 Ja, ich denke auch, dass es wichtig ist, bei dieser immer komplexer werdenden Medizin sektorenübergreifend zusammenzuarbeiten. Dementsprechend ist unser molekulares Tumor-Board in München auch kein Closed Job, sondern wir sind in der Lage, sowohl persönlich, als auch über digitale Angebote mit einem virtuellen molekularen Tumor-Board Kolleg*innen aus anderen Krankenhäusern, aber eben auch aus onkologischen Praxen mit einzubinden, denn häufig ist es ja so, dass die erweiterte molekulare Diagnostik erst später im Verlauf einer Patientenkarriere zum Einsatz kommt, und diese Patienten sind häufig eben nicht an Spitzenzentren behandelt.

06:18 Nichts ist trauriger, als wenn eine eventuell angehbare molekulare Alteration in der Schublade verschwindet, weil sie vielleicht in der großen Belastung des Arbeitsalltages in einer großen onkologischen Praxis untergeht.

Hier sehen wir unsere Aufgabe, nicht den Patienten aus seinem Umfeld herauszulösen, sondern neue Optionen aufzuzeigen und zu unterstützen.

Moderator

06:41 Welchen Mehrwert sehen Sie denn für den behandelnden Onkologen und für den Patienten durch die Wahl eines umfassenden Genomik-Tests?

Dr. Thomas Winder

Ich glaube, wenn wir uns anschauen, sind die Veränderungen immer seltener, das heißt der Prozentsatz von 1% bis 5%, wo molekulare Veränderungen auftreten. Und wir machen durch unsere Therapie auch eine klonale Selektion. Ich verwende hier als Beispiel immer: Sie kennen alle Antibiotika. Irgendwann hat man eine Resistenz auf ein Antibiotikum, und man muss die Therapie, die Behandlung ändern.

07:14 Und so sieht es auch in der Onkologie aus. Durch unsere Therapie entwickeln sich Resistenzen. Die können wir identifizieren und dann unsere Therapie modifizieren. Und ich glaube, das ist sehr, sehr wichtig.

Und ein weiterer wesentlicher Punkt ist: In der Situation, wo wir keine zugelassenen Therapieoptionen für unsere Patienten haben, eine breite molekulare Charakterisierung zu machen – einerseits, um potenziell einem selektionierten Patienten gut einen Off-Label-Use anzubieten, aber – und das ist sehr, sehr wichtig – diese Patienten auch in klinische Studien einzubringen.

Dr. Benedikt Westphalen

07:51 Ich stimme hier absolut zu. Und wir sehen ja zunehmend molekulare Veränderungen, die sich mit kleinen Panels gar nicht mehr abdecken lassen. Ich möchte da einmal die Tumor-Mutationslast anbringen, wofür man schon ein gewisses genomisches Territorium analysieren muss, um diesen Biomarker, auch, wenn er noch kontrovers diskutiert wird, erfassen zu können.

08:16 Und ein zweites wichtiges Beispiel meiner Meinung nach sind komplexe Fusionsereignisse wie in NTRK und FGFR, wo wir ein Panel brauchen, was unabhängig vom Fusionspartner diese Ereignisse erfassen kann. Und das können wir nicht mehr mit einem kleinen Panel oder gar einer Einzelgen-Testung. Hier muss es ein qualitätsgesichertes und größeres Panel sein, um diese hochrelevanten Veränderungen für unsere Patient*innen diagnostizieren zu können und dann auch adäquat angehen zu können.

Moderator

08:48 Sind die Kosten für solche Diagnostiktests denn überhaupt erschwinglich?

Dr. Thomas Winder

Ich glaube, hier ist es wichtig, nicht nur die Kosten für den Test zu sehen, sondern auch das potenzielle Einsparungspotenzial, indem wir unsere Patienten richtig behandeln, weil, die Medikamentenkosten, die steigen in der Onkologie enorm. Und mit diesen molekularen Analysen können wir Patienten gezielt für eine Therapie auswählen, das heißt, wir können Patienten, wo wir von vornherein wissen, die Therapie wirkt eventuell nicht, ausschließen von so einer Therapie, und wo wir wissen, die Therapie wirkt, gezielt damit frühzeitig behandeln. Und ich glaube, das steht im Vordergrund.

Dr. Benedikt Westphalen

09:28 Ich glaube, was man in diesem Zusammenhang auch noch bedenken muss, ist, dass eine erweiterte molekulare Diagnostik, selbst, wenn sie einige tausend Euro kostet, im Vergleich zu den Kosten, die eine Gesamtbehandlung eines Patienten mit einer weiteren, mit einer fortgeschrittenen Tumor-Erkrankung angeht, das ist ein Bruchteil.

09:49 Das zweite, was man sich überlegen muss: Im Verlaufe einer Erkrankung werden immer wieder Biomarker-Tests gemacht, und jede einzelne Gentestung schlägt auch mit gewissen Kosten zu Buche. Es gibt beispielsweise aus dem nicht kleinzelligen Bronchialkarzinom gute sozioökonomische Berechnungen, dass es gar nicht mehr kostengünstiger ist, Einzelgene zu testen, sondern dass ein Panel hier die relevanten Informationen zu einem erschwinglicheren Preis liefert.

10:19 Des weiteren – und das ist ein Punkt, den man auch bedenken sollte – ist die Testung mittels NGS-Panels gewebesparender, also man bekommt im Sinne eines One Stop Shop alle Informationen, die für den Patienten im Management notwendig sind.

Moderator

10:36 Einer Ihrer ärztlichen Kollegen sagte einmal: Wenn ich keine Therapie machen kann, brauche ich auch keine Diagnostik. Daher jetzt die Frage an Sie: Wie können die Ergebnisse umfassender Genomik-Tests tatsächlich in vielversprechende Behandlungsansätze für die Patienten umgesetzt werden?

Dr. Thomas Winder

10:53 Ich glaube, das ist eine wichtige Frage. Wir sind mit der Technik sehr weit und können viel testen, aber wir sehen, es scheitert häufig am Zugang zu den Medikamenten, insbesondere in therapierefraktären Situationen.

In Österreich ist das noch recht gut. Hier haben wir einen Therapieversuch für zwei Monate, und im Falle eines Ansprechens übernimmt die Krankenkasse. In der Schweiz ist das schwierig, da ist die Situation umgekehrt. Da ist die Testmöglichkeit extrem ausgebaut, aber der Zugang zu den Medikamenten ist schwierig, und die Krankenkasse gibt ein Rating für die entsprechenden Kostengutsprache, und davon ist abhängig, ob man den Patienten in einer therapierefraktären Situation entsprechend off label behandeln darf oder nicht.

Dr. Benedikt Westphalen

11:42 Zusätzlich zu der Frage Access to Therapy, die der Thomas gerade schon sehr gut dargestellt hat, ist es glaube ich auch so, dass wir uns überlegen müssen - und das ist auch ein Lernprozess im Sinne Medizin als selbstlernendes System: Gibt es Erkrankungen, wo eine erweiterte molekulare Diagnostik früher zum Einsatz kommen sollte? Ich denke da beispielsweise an Gallengangstumoren

Ich persönlich würde mir wünschen, dass alle Patienten früh und umfassend getestet werden, aber das ist zum heutigen Zeitpunkt leider noch nicht möglich.

12:19 Es wird die Aufgabe sein von Medizinerinnen und Medizinern, die sich in diesem Feld Präzisionsonkologie, möchte ich es jetzt mal nennen, bewegen, Kolleginnen und Kollegen dabei zu unterstützen, wo und wann eine Testung Sinn macht, sodass wir nicht in diese frustrierende Situation des Testens, des Testens, des Testens, fast nur um des Testens willen, kommen, aber nie eine therapeutische Konsequenz ergeht.

Moderator

12:46 Vielen Dank an Sie beide für Ihre Erkenntnisse und Erklärungen.

In der nächsten Folge von ONCOmmunity, dem Podcast zur molekularen Onkologie von ONCODNA, werden wir die sich stets verändernde Landschaft der Biomarker-Interpretation und Big Data in der molekularen Diagnostik diskutieren. Herzlichen Dank.